POLSKIE TOWARZYSTWO ZEOLITOWE

ZARZĄD TOWARZYSTWA
INSTYTUT KATALIZY I FIZYKOCHEMII POWIERZNII PAN
ul. Niezapominajek 8, 30-239 Kraków 
fax: (012) 425-19-23 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
POLSKIEGO TOWARZYSTWA ZEOLITOWEGO

Imię i nazwisko: 
Tytuły naukowe i zawodowe: 
Adres: 
Data i miejsce urodzenia: 
Miejsce pracy: 
Adres: 
Telefon, fax, e-mail: 
Deklaruję chęć wstąpienia do Polskiego Towarzystwa Zeolitowego.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zarząd PTZ jako administratora danych, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 VIII 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, póz. 883), z prawem wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.

Data.............................................			Podpis.............................................

Przyjęto decyzją Zarządu Towarzystwa

Data.............................................			Podpis.............................................